1. Tujuan Inovasi (5%)

Gambarkan tujuan (gagasan) munculnya inovasi ini! (maksimal 200 kata)
- Jelaskan secara langsung & runtut tujuan yang ingin dicapai
- Buat prioritas jika tujuan lebih dari satu
- Perkuat dengan data statistik

2. Kesalarasan dengan Kategori dan Kriteria yang dipilih (5%)

Jelaskan keterkaitan inovasi dengan kategori yang dipilih (maksimal 100 kata)

3. Signifikasi atau arti penting (15%)

Inovasi harus berdampak positif terhadap suatu kelompok atau kelompok–kelompok penduduk, terutama kelompok rentan (yaitu anak-anak, perempuan, orang tua, orang cacat, dan kelompok rentan lainnya).

4. Inovatif: kebaruan atau keunikan atau keaslian (20%)

- Jelaskan sisi inovatif dari inovasi ini dalam konteks wilayah Anda.
- Jelaskan apakah inovasi ini asli atau apakah itu merupakan adaptasi/replikasi dari inovasi/tempat (konteks) lain.

5. TRANSFERABILITAS: sifat dapat diterapkan pada konteks/tempat lain (10%)

Apakah inovasi tersebut memiliki potensi dan/atau terbukti telah diterapkan dan diadaptasi (disesuaikan) ke dalam konteks lain (misalnya wilayah atau unit lain)? Jika iya, jelaskan di mana & bagaimana prosesnya

6. Sumberdaya & keberlanjutan (10%)

- Sumber daya apa (yaitu keuangan, manusia atau lainnya) yang digunakan untuk melaksanakan inovasi tersebut.
- Langkah-langkah/strategi apa yang dilakukan dalam memobilisasi/menggerakkan seluruh sumber daya internal maupun eksternal
- Bagaimana keberlanjutan sumber daya yang digunakan dalam inovasi ini? Apakah hingga saat ini sumber daya masih tersedia?

Jelaskan apakah dan bagaimana keberlanjutan dari inovasi ini (meliputi aspek-aspek sosial, ekonomi dan lingkungan)

7. Dampak (15%)

Apakah inovasi ini telah dievaluasi secara resmi skala dampaknya melalui evaluasi internal atau eksternal, misalnya oleh APIP atau lembaga lain yang relevan?
Jika iya, jelaskan bagaimana inisiatif ini dievaluasi dampaknya pada:
- Target/kelompok sasaran;
- Kelompok masyarakat di luar kelompok sasaran;
- Aspek tata pemerintahan instansi (misalnya efisiensi anggaran; perbaikan proses bisnis; kolaborasi antarsatuan unit kerja/perangkat daerah dan/atau pemangku kepentingan lainnya; tingkat akuntabilitas).

Jelaskan indikator-indikator yang digunakan dalam evaluasi itu.

8. Keterlibatan pemangku kepentingan: Menekankan kerjasama/kolaborasi, keterlibatan, koordinasi, kemitraan dan inklusif (10%)

Jelaskan pemangku kepentingan mana yang terlibat, dan bagaimana mereka terlibat dalam merancang, melaksanakan dan mengevaluasi inovasi ini.

9. Pelajaran yang dapat dipetik (10%)

Gambarkan pelajaran apa yang dipetik, serta usulan ide agar inovasi ini dapat ditingkatkan lebih lanjut atau gambarkan kekhususan inovasi yang membuat inovasi ini luar biasa yang membawa perubahan yang lebih cepat dan lebih luas